Приложение №11 к распоряжению администрации №444-р
Приложение № 11 к распоряжению администрации Аткарского муниципального района
От 25.06.2014 № 444-р
Типовая форма
согласия на обработку персональных данных с целью осуществления возложенных на администрацию Аткарского муниципального района Саратовской области федеральным законодательством, законодательством Саратовской области и Уставом Аткарского муниципального района, Саратовской области функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов местного значения
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный по адресу:________________________________________ паспорт серия ______ номер________ выдан "_____" ______________ ______г.
(дата выдачи) __________________________________________________________________,
(наименование органа выдавшего документ)
в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" с целью решения вопросов местного значения в администрации Аткарского муниципального района Саратовской области даю согласие оператору ___________________________________________________________________
(администрация Аткарского муниципального района, Саратовской области)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а именно:
1) анкетных и биографических данных, включая адрес места жительства и проживания;
2) паспортных данных или данных иного документа, удостоверяющего личность и гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование органа, выдавшего документ);
3) сведений об образовании, квалификации и о наличии специальных знаний или специальной подготовки;
4) сведений о трудовой деятельности, опыте работы, занимаемой должности, трудовом стаже, повышения квалификации и переподготовки;
5) сведений о составе семьи и наличии иждивенцев, сведений о месте работы или учёбы членов семьи;
6) сведений о состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это необходимо в случаях, установленных законом);
7) сведений об отношении к воинской обязанности;
8)сведений о доходах и обязательствах имущественного характера, в том числе членов семьи;
9) сведений об идентификационном номере налогоплательщика;
10) сведений о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
11) сведений о социальных льготах и о социальном статусе.
Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие.
Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока до достижения цели обработки персональных данных или его отзыва в письменной форме.
______________ ________________________ ______________________
(дата) (личная подпись) (расшифровка подписи)