За ответами на 10 самых популярных вопросов о том: "Что делать, если…", - мы обратились к Директору Нижегородского филиала страховой компании "СОГАЗ-Мед" Емелиной Вере Александровне.
Что делать, если:
1. Просят доплатить за обезболивание
- Программой государственных гарантий (ПГГ) предусмотрена не только местная анестезия, но и общее обезболивание (наркоз). Так что обезболивание Вам должны обеспечить бесплатно.
2. Предлагают оплатить пломбу
- C 2009 года установка пломб светового отверждения (фотополимерных) в Нижегородской области включена в Территориальную программу ОМС, светоотверждаемые пломбы должны устанавливаться бесплатно.
Однако, по медицинским показаниям может потребоваться установка другого вида пломб.
3. Требуют оплатить установку интраокулярной линзы
Имея на руках действующий полис ОМС, пациент может получить все дорогостоящее лечение с имплпнтацией хрусталика высокого качества бесплатно и независимо от возраста. Обязательным условием является наличие направления на данный вид лечения от лечащего врача.
4. Просят заплатить за швы после родов
Согласно ПГГ, гражданам РФ амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при беременности, патологии беременности, родах, в том числе с использованием шовного материала, в соответствии с законодательством, предоставляется бесплатно.
5. Не делают бесплатный анализ на гормоны
- Если гормональные исследования проводятся по назначению врача (например, при болезнях эндокринной системы, невынашивании беременности, бесплодии и так далее), то платить вы не должны. А вот проверять уровень гормонов по личному желанию придется платно.
6. Предлагают оплатить инструментальное обследование, чтобы сократить срок его ожидания
- При оказании первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке.
Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи на 2021 год установлены действующей ПГГ и не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание);
сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней;
сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований; Предполагается совпадение времени приема
7. Не дают направление на консультацию к специалисту
- Предположим, Вы хотите попасть на прием к пульмонологу, эндокринологу или другому узкому специалисту, а терапевт не дает направление, потому что не видит оснований. По сути это означает, что за консультацию профильного врача придется заплатить.
В соответствии с действующей ПГГ прием врачей-специалистов внутри медицинской организации обеспечивается по инициативе врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, которые выдают пациенту направление на консультацию с указанием ее целей и задач, или, при самообращении, с учетом права выбора пациента.
В случае, если в реализации Программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Программой.
Таким образом, Вы имеете право самостоятельно обратиться к врачу-специалисту без привлечения личных денежных средств.
8. Лечащий врач рекомендует оплатить назначенные им исследования, которые будут проводиться в другом лечебном учреждении, так как в данном - нет возможности их провести.
- В соответствии с законодательством РФ при наличии медицинских показаний для проведения исследования, которое не может быть выполнено в данном медицинском учреждении, пациент должен быть направлен в другую медицинскую организацию, где данное исследование проводится бесплатно по программе ОМС или за счет бюджетных средств.
При наличии медицинских показаний для проведения диагностических лабораторных и инструментальных исследований, отсутствии возможности выполнения данных исследований, в том числе за счет средств ОМС, в условиях территориальной поликлиники для комиссионного решения вопроса выбора медицинской организации и источника финансирования проведения обследования пациент направляется лечащим врачом на врачебную комиссию, которая решает данные вопросы.
9. В больнице говорят, что нужно купить расходные материалы
- Нередко родственникам пациента, который лежит в больнице, сообщают, что нет лекарственных средств, игл, шприцев, капельниц, контрастных веществ для проведения обследования и так далее. На самом деле все лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в период стационарного лечения должны предоставляться пациенту бесплатно.
10. Не дают направление на бесплатный массаж
- Медицинский массаж, лечебная физкультура и прочие реабилитационные мероприятия должны предоставляться бесплатно, если для них есть медицинские показания.
Что делать?
- Прежде всего необходимо обратиться к руководству медицинского учреждения. Это может быть заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе или главный врач, которые могут на месте разрешить возникшую ситуацию. Если договориться не получилось, обращайтесь в страховую медицинскую компанию, выдавшую Вам полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС). Если за услугу все же пришлось заплатить и факт оплаты возможно доказать, при том, что в бесплатной помощи было отказано (это тоже надо доказать), возможно потребовать возмещения материальных затрат, обратившись в свою страховую компанию. Если же деньги были переданы в конверте лично врачу, то вернуть деньги будет невозможно.
Справка о компании:
Страховая компания "СОГАЗ-Мед" осуществляет деятельность с 1998 г. Региональная сеть "СОГАЗ-Мед" занимает 1-е место среди страховых медицинских организаций по количеству регионов присутствия, насчитывая более 1 120 подразделений на территории 56 субъектов РФ и г. Байконур. Количество застрахованных - более 44 млн человек. "СОГАЗ-Мед" осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке. В 2020 году рейтинговое агентство "Эксперт РА" подтвердило рейтинг надежности и качества услуг страховой компании "СОГАЗ-Мед" на уровне "А++" (наивысший по применяемой шкале уровень надежности и качества услуг в рамках программы ОМС). На протяжении уже нескольких лет "СОГАЗ-Мед" присваивается этот высокий уровень оценки.
Если Вы застрахованы в компании "СОГАЗ-Мед" и у Вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в "СОГАЗ-Мед" по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.